Leukemia/Transplantation Unit

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こんにちは、野口です。

5月に入り新しいローテーションが始まり、一週間が経ちました。

白石くんと僕はMGHの腎臓内科チームに配属され、実習にとりくんでいます。

この科はコンサルテーションが主な業務となっています。患者さんに血液の電解質や腎臓関連で何か問題があると担当医から連絡が入るので、そこで患者さんのところに行ってところに行って検査をし、主治医に専門医としての意見を伝える、というものです。

…こちらのお話はまた今度。今回は先月の血液内科（Leukemia/Transplantation Unit）のことについて書きます。こちらは対照的に、入院患者さんを長期にわたってケアしていく科でした。血液内科の中でも腫瘍を専門に扱っている内科です。対象疾患は白血病・リンパ腫になります。白血病を例に取ると、新しく運ばれてきた患者さんは「導入化学療法」を行います。ここでは、まず血液中の腫瘍細胞を減らし血液学的に安定した「寛解状態」に持っていくことが第一目標になります。その後は化学療法でコントロールしていく場合もあれば、骨髄移植を行う場合もあります。

　科自体もこの流れに沿う形で2つのチームに分かれており、Leukemia(白血病)チームは「導入化学療法」を、Transplant（骨髄移植）チームは移植を専門に行います。その他腫瘍関連でなくても、血液内科の病棟が満床になった場合にフォローしてく場合もあります。私はTransplant、Leukemiaの順で2週間ずつそれぞれのグループをローテさせてもらいました。

典型的な一日のスケジュール

6:55～7:30 受け持ち患者のチェック(バイタル、ラボデータ)、プレラウンド

　3～4人の患者さんを持たせてもらって、1日の間にあった出来事やバイタル、検査の結果をチェックします。その日の採決の結果は早朝に電子カルテに入ってくるので、回診に備えてデータを控えておくのが目的です。薬の副作用、感染、他家造血幹細胞移植後のGVHDなどが主なチェック項目になります。続いて自分で受け持ち患者さんのところにいって話を聞き、身体診察をするプレラウンドを行います。

7:30～8:45 回診(1)

　Attendingが合流し、Nurse Practitioner（以下NP）、学生の3人のチームで回診を行います。患者さんの状態を確認してから、病室で簡単な問診と身体診察をしてプランを立てていきます。ここでAttendingに受け持ち患者さんの状態を報告することが学生の仕事です。病棟は構造的に大きく2つのブロックにわかれており、ブロックごとの回診、カンファレンスのサイクルをそれぞれ行う形になります。

8:45～9:30 Conference (1)

　Attendingを中心として、Resident、NPが集まってカンファレンスを行います。ナース、栄養士や理学療法士も自分の受け持ちの番が回ってくると部屋に来てカンファレンスに参加します。Residentが受け持ちの患者さんについてプレゼンし、そのAssessment and Planに対してAttendingがコメントしていく形で議論が進んでいきます。

9:30～10:45 回診(2)

10:45～11:30 Conference (2)

　同じ流れでもう一方のブロックについても回診・カンファレンスを行います。患者さんの状態が悪くなってICU等他の病棟に運ばれ、そのフォローのために出向いていくこともあります。

11:30～12:45 受け持ち患者のProgress note作成

　受け持ち患者さんについて、回診・カンファレンスでの内容をまとめます。紙のプリントにバイタルサイン、問診内容、身体所見、Assessment and Planを書き込みます。

13:30～16:30 外来見学

　外来のクリニックで移植後や新患の診察をしていきます。10近くのブースがあり、そこで患者さんが待っていて、医者がオフィスから出向いて行くのは日本の外来とは大きな違いです。スケジュールに余裕があるときは、先に診察をする機会をもらっていました。Attendingに簡単にプレゼンしてから一緒にまた患者さんのところに話をしに行きます。

16:30～17:45 調べ物等

　スケジュールには余裕があったので、その日一日で気になったことをメモしておき、Uptodate等で疑問を解消する時間に当てていました。

その他、カンファレンスなどが日によって入ります。Leukemia/Transplant Unit Grand Roundという入院患者・新患のプレゼン報告が毎週火曜日、昼に一時間程度開かれます。不定期に開かれる研究者のプレゼンや、他の腫瘍内科のカンファレンスに参加することもできました。

びっくりするのは、どの先生も知識が豊富なこと！どんな話題に関しても、「○○年に行われた二重盲検のランダム化比較試験のデータがあって何％の患者が治療に反応して…」という話をレジュメもなしにぺらぺらと話して議論が進んでいく様には圧倒されてしまいました。

The first week in Boston

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こんにちは、野口です。

実習開始からはや一週間が経過しました。
1週間を僕からの目線で超特急で振り返ってみます。

木曜日(3/22)：夕方にボストンに到着。空港でメンバーそれぞれ別れ、向川原と僕はVanderbilt Hallというハーバードの学生寮に向かいます。寮はLongwoodという場所にあるのですが、ここには3つの大きな病院がほぼ隣り合うようにして建てられており、まさに「病院のための街」といった様子です。どれもハーバード提携機関の病院で、これらにMassachusetts General Hospitalを加えた4つの病院が今回の実習の舞台になります。

ここがChildren's Hospital。向川原（小児栄養）・白石(小児循環)・高橋＆中村(小児神経)がローテートします。


これはBeth Israel Deaconess Medical Center。坂口(循環)・中釜(神経)が回ります。


Brigham's and women's Hospital。ここを今月回る人は誰もおりません。


寮にはほとんど家具が無いので、寮組は徒歩10分くらいの店に向かって布団やスタンドなどを買ってこの日は終了です。


金曜日：
午前中は買い物。寮は本当になんにも無いので、食器や食料品を買い込みます。
午後は皆で集まって携帯を買い、通信手段を確保。その後はボストンを散歩。Back Bayという市内の公園や、Fenway Parkというボストン・レッドソックス（松坂のいるチームです）の本拠地を訪れました。

土曜日：
MGHを見学しにいきました。ここはLongwoodから電車で20分くらいと離れたところにあります。

Massachusetts General Hospital。中野（脳神経外科）と野口（白血病・骨髄移植科）が実習します。


これがまた本当にでかい！（この女性のことではないですよ笑）
研究施設と病院の複合施設で、もはやテーマパークといった大きさです。
その後はボストン中心を走るCharles Riverを超えて、MIT（マサチューセッツ工科大学）、ハーバードメインキャンパス（Cambridgeというエリアにあります。ここは医学系以外の学科が集まってます）を訪問。最後に中村・中釜・中野が住むシェアハウスにお邪魔しました。これもまた本当にでかい！あまりに豪邸で僕はテンション上がりっぱなしでした。

日曜日：
こちらでお勤めになっている脇本先生ご夫妻にお会いして、お話を伺いました。毎年派遣学生がお世話になっていて、まだ生活に慣れていない僕らにアドバイスを下さいました。本当に心強いばかりです。解散になった後、海沿いのレストランでシーフードを食べに行きました。ロブスター（ボストン名物らしい）がとんでもない大きさで出てきてびっくり！

月曜～金曜日：
いよいよ待ちに待った実習スタートです。超特急と言った割にはなんだか長くなってきたので、実習関係はまたの機会に書きますね。。

Patient Oriented Interview

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こんにちは、野口です。ちょっとずつ日が長くなってきたのが嬉しい今日この頃です。5時ぐらいまで明るいのはすこしホッとしますね。。

先月28日、向川原くんのつてでWisconsin大学医学部教授のGordon Greene先生をお招きして、問診のレクチャーをして頂きました。その模様をお伝えします。

Greene先生は日本を始めアジアの数々の国を飛び回り、病院や大学に招待されて講義をなさっている先生で、本当に話しの進め方がうまかったです。最初は「普段土曜の朝は何をしているの？」という話題で打ち解けた後、レクチャーが始まりました。

まず、患者さんは医者に何を求めているのか？というテーマから。病気を治して欲しい、病気の原因や治療に関して説明がほしい、という要望はもちろんですが、何より忘れてはならないのは「自分の話を聞いて欲しい」という気持ちです。

例えば、「胸が痛い」という訴えを聞くと、心筋梗塞や気胸などを疑って自分から質問したくなってしまいたくなる人は少なくないでしょう。しかし、ここはしっかり話を聞く。少なくとも30秒は自分から質問せず、とにかく聞き役に徹しろ、ということでした。よく話を聞くことで、「この人は話を聞いてくれるな」という信頼感を持ってもらえるだけでなく、思いもよらなかった意外な情報や背景を知ることもできます。

診断においては、7～8割は問診で決まる、と言われます。それだけ問診というのは大きなウェートを占めており、どれだけ患者さんから情報を引き出せるか、というのが鍵になります。早い段階で「これが原因だろう」と疑ってそれに関する質問ばかりしていては、もしその診断が間違っていた場合にどんどん深みにはまってしまうことになります。頭ではいろいろと鑑別を考えつつも、とにかく話をじっくり聞く。これが大事だそうです。

それがわかった所で、今度は医者役、患者役に別れてロールプレイングとなりました。患者役には病歴の書いてある紙が渡され、医者役はそこに書いてあることをできるだけ引き出す、というトレーニングです。
「はいやいいえで答えられる質問はなるべく後回しにして、とにかく情報を引き出そう」と頭ではわかっているのですが、これがなかなか難しい。大体の人が書いてあることの6割くらいしか引き出せていない、ということがわかりました。
病気に関することは大概聞き出せているのですが、その患者がどういった背景のもとに生活していて、どういったことを心配しているのか、という点に関して聞けていた人は少なかった印象でした。話を聞く、というのは簡単なようでもいかに奥が深くて難しいものかを実感します。

そのあとは鑑別診断。今回は、転んで体中にあざができた、という主訴できた場合を想定してディスカッションしました。この鑑別のやり方が非常にユニークです。「アザが出来るということが出血しているということだから、外傷でのものだろう。もしかして止血に関わる血小板や凝固系の異常もあるかもしれない・・・」と考えるのでなく、まずは、「人はどういう時に転ぶのか？」という一般的なことから考え始めるのです。
そうすると、「足元が滑りやすかったのでは」「ふらつきがあったのでは」「あたりが薄暗かったのでは」など、医学知識のみに縛られない発想が出てきやすくなります。医学知識を使って考えるのは、様々な可能性を考えた後でいい、という発想はすごく新鮮でした。

3時間という限られた時間でしたが、非常に密度の濃い授業でした。医科歯科でもハーバードでも、実習における学生のできる一番の仕事は問診なので、このレクチャーの内容を忘れずに意識的に取り組めれば、と思います。長文になりましたが、最後までおつきあいいただきありがとうございます～

Lower back pain

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はじめまして。野口侑真です。
HMSのセッションの２回目。この日は前回派遣学生の山本さんと松本さんが忙しい実習の合間を縫っていらっしゃって、議論に参加してくださいました！

今回は私が患者役となってシナリオを作り、その上で医者役の野田くんがHistory takingをし、得た情報からグループの皆で鑑別診断をしてもらいました。
主訴は「背部痛」です。患者さんの病気の原因はどこにあるのでしょうか？
前回純一くんがまとめてくれたLOCATESに基づいてここにその症例を記すので、知識のある人はすこし推理してみてください。


45 y.o. male
170cm, 60kg
BP 134/72mmHg, HR 76/min, BT 36.8℃, RR 20/min
※ y.o. ...year-old (年齢)
BP...Blood Pressure (血圧)
    HR...Heart Rate (心拍数)
    RR...Respiratory Rate (呼吸回数)

L: Location of the symptoms (痛みの来る場所)
背中の左下から生じている。痛みは左側腹部にも広がっている。

O: Other symptoms (随伴症状)
今朝から痛みにともなって吐き気を感じている。
トイレに行くと、尿が褐色になっていることに気づいた。

１ヶ月前からは右膝の関節痛、皮膚のかゆみも続いている。
関節痛には市販の抗炎症剤（Loxoprofen）を使用している。
また、この頃から疲れやすくなったことを自覚しており、同僚からは
最近些細なことでいらいらすることが多くなったと指摘されている。

C: Characteristic of the symptom (How do you feel pain?)
鋭い痛み

A: Alleviating Factors (When do you feel better? )
     Aggravating Factors ( When about the things that makes you worse?)
身体を動かしても痛みはあまり変わらず、つねにほぼ一定

T: Time of symptom (Duration, Frequency, etc..)
昨日も同様の痛みを感じたが、１時間ほどで軽快。この時腹痛なし。
本人はこれで一度安心したが、今日の朝になって痛みが再発。

E: Environment where symptoms occur
思い当たる特別なことはなく、突然痛くなった。

S: Severity of pain
背部痛： 8/10 吐き気: 4/10 関節痛: 5/10


さて、症状が色々とあってややこしいですね。
まず大事になるのは主訴。今回の患者は背中の痛みを訴えているので、下部背部痛を引き起こsす疾患について考えてみることにします。

・尿管結石

・膵炎
・胆嚢炎
・胃/十二指腸潰瘍

・椎間板ヘルニア
・腫瘍の椎骨転移
・骨粗鬆症による椎体圧迫骨折
・腎梗塞　etc...

まず可能性のあるものを取り敢えず挙げていき、その上で今回の症例と矛盾する点を探していきます。膵炎であれば食後に起こることが多いのですが、今回はそういったエピソードがないので可能性が低くなるかな・・・という具合。

一つ一つ吟味していき、議論の結果軽快・再発する突然の痛み、腹部への放散痛、吐き気から、尿管結石が一番可能性が高いのではないか、という結論に至ります。

診断：尿管結石


このとき、「それなら結石を取れば万事解決！」と考えるかどうかが問題。他にも関節痛や皮膚のかゆみ、倦怠感など、尿管結石では説明のできていない症状が残っているからです。
この時点で「後ろに違う病気が隠れていて、尿管結石はそのサインの一つではないか・・・？」と考えることが出来るかどうかが分かれ道となります。

Discussionはそこへ話が進み、尿管結石の原因となるものは何だろうか、という問いに至ります。
結石の構成物となるものを挙げると

・シュウ酸カルシウム
・尿酸
・シスチン
・リン酸カルシウム

などが挙がります。今回の症例ではシュウ酸カルシウムがその原因だった、という情報が加わったことで、答えがまとまりました。

診断：副甲状腺機能亢進症


～症例解説～
副甲状腺とは、骨からカルシウムを運び出す作用があり、血中のカルシウム濃度を調節しています。今回はこの副甲状腺の機能が異常に高まったため、骨から次々とカルシウムが運びだされて骨がもろくなり、骨折をして関節痛を発症。血液に大量に流れたカルシウムは、尿中に排泄されるが、その過程で結石を作り、尿管結石を形成した。疲れやすい、いらいらする、かゆみなどの症状も副甲状腺機能亢進症によるもの。


今回のセッション内容に関しては以上です。
このように書くとどんなにすごい議論がかわされていたのだろうと想像するかもしれませんが、松本さん、山本さんのサポート無しにはここまで進んでいなかったと思います。

病気をカテゴリーで分類しておき、それぞれから今回の症状と合致する疾患を引き出してくる、という考え方をお二人とも当たり前のように行っていました。
先ほど列挙された疾患も、「〇〇系統での問題によるものだとしたら、何が考えられるか？」と行った具合に質問して下さって、議論が活性化しました。

これまで４年間の勉強は１つ１つの病気について理解を深める、というのが主でしたが、自分の病名が分かって来院する患者さんは（再診などでない限り）いません。
症状ごとに様々な病気を横断的に捉えることが現場では求められます。

これまで学んだ知識を整理して、使いやすく、なおかつすぐ引き出せるようにしておくことが今後の課題となりそう・・・と感じた一日でした。

※おまけ

系統別に疾患を考える上では、VINDICATEが参考になります。
V: Vascular 血管系
I: Infection　感染症
N: Neoplasm　良性/悪性新生物
D: Degenerative　変性疾患
I: Intoxication 中毒
C: Congenital　先天性
A: Auto-immune　自己免疫
T: Trauma　外傷
E: Endocrinopathy　内分泌

それぞれのカテゴリーごとで可能性のある疾患を挙げることで漏れが減ってきます。






野口侑真