Boston - where no one knows my name

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凍えるような寒さもようやく落ち着いた5月半ば。ドームの部屋一面を覆う大改装もいつしか終わり、嬉しさのあまり久しぶりに窓を開けると、初夏の日差しが一気に飛び込んできました。前夜5件のコード・ストローク（脳梗塞急患）を切り抜け、久しぶりにゆっくりと眠った土曜日の昼下がり。目の前に広がる新緑の光景に、思わず外へと飛び出しました。

ルイ・パスツール・アベニュー107番地。仰々しい名前のこの通りには、ハーバード医学校とその関連病院が所狭しと集積しています。病院の最上階からは壮大な自然に囲まれる様子が一望でき、その眺望からかこの一帯の通称はLongwood Medical Area。今日は少し北へと向かいフェンウェイ・パーク（ボストン・レッドソックスの本拠地）を眺め、プルーデンシャル・タワーを真横に、いつか痛めた膝をかばいながら久しぶりに公園沿いを駆け抜けました。

月日は百代の過客にして、行かふ年も又旅人也。

ボストンで過ごす日々も少しずつ終わりに近づいてきている――そう思うと、現地の学生との切磋琢磨のさなか、目の前に広がる全てが急にいとおしく感じられます。

そんなボストンでの日々を、今日は少しだけご紹介します。

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ドクター・ライアンとの再会

マサチューセッツ総合病院（MGH）からライアン先生がやってくる！　突如懇親会に押しかけたにも関わらず、快く出迎えてくださった青木眞先生。この場をお借りして、改めて心からお礼申し上げます。懇親会では左隣に青木先生、右隣にはライアン先生と、今思い返せば何とも豪華な配置。もやもやとした思いを全てぶつけたところ、青木先生からは数多くのアドバイスをいただきました。何より「臨床をしっかりやっていると、2SDの幅が広くなるんです」とのお言葉は、ゆっくりとした優しい語り口も相まって私に強い印象を残しました。

懇親会で出会ったライアン先生は、MGHでTravel Advice and Immunization CenterとTropical Medicine CenterのDirectorを務める、熱帯医学の第一人者。UpToDateの熱帯医学のページやNew England Journal of Medicineの総説も、何とライアン先生が執筆されています。「どうして感染症内科を志したのですか」などと素人同然の質問をぶつけてしまいましたが、ライアン先生は笑顔で感染症内科を志望するきっかけとなった本（原著Paul de Kruif "Microbe Hunters"）を紹介してくださり、別れ際には「ボストンについたら教えてね」と声をかけていただきました。

そんなご縁もあり、先日MGHの感染症内科をライアン先生自ら（！）ご案内いただきました。迷路のようなMGHのビルを歩き回り、やっとたどり着いた先は・・・なんとビルの1フロア全てが感染症の研究室。

きらきらと輝く新しい外来棟は感染症内科だけで20近い診察室を構え、熱帯感染症のみならずあらゆる感染症の患者がやってきます。しかもライアン先生は臨床と研究の双方に従事しながら、その一環としてバングラデッシュのコレラ対策も行っているとのこと。そんなお忙しい中1時間もかけてMGHをご紹介いただき、貴重な体験をさせていただきました。

ハーバードで学ぶ神経内科

今回の留学では感染症内科をローテートすることはかないませんでしたが、現在は第2希望だった神経内科で実習をしています。文字通り切磋琢磨の毎日で、教科書で膨れ上がった白衣をはおりながら朝6時から夜9時過ぎまで病院にこもり、帰宅後は教科書と論文を読みあさっています。

白衣にしのばせるのは、こんなアイテムたち。

• 診察器具（右上）：聴診器、音叉、ハンマー、ペンライト。ここには映っていませんがディスポーザブルのピン（刺激痛検査用）とページャー（ポケベル）も持ち歩いています。さすがに眼底鏡を持っているのはレジデント以降です。
• マニュアル（左上）：Beth Israel Deaconess Medical Center神経内科独自のマニュアルの他に、Pocket MedicineやMGH Handbook of Neurologyを持ち運びます。神経内科とはいえ一般内科の知識も活用するので、Pocket Medicineは欠かせません。
• iPad（右下）：コンピュータなしにその場で調べ物ができるので、非常に便利です。
• 教科書（左下）：Introduction to Clinical Neurology、High-Yield Neuroanatomy、Blueprints Neurologyの3冊。最初の教科書はOxfordから出版されているもので、症例をベースにきめ細やかに解説している点が気に入っています。後者2つは試験対策用の薄いテキストですが、忘れていたことを思い出すにはこちらの方が素早く、現地の学生も多用しています。

ぱんぱんに膨らんだ白衣をたなびかせ、暇さえあれば知識を「グリル」する日々は、楽しくもあり苦しくもあります。患者のかかりつけ医への電話や、院内の他科コンサルも依頼するなど、学生が任される領域は極めて多岐にわたります。ストレスも疲れも日々溜まっていきますが、だからこそ喜びもひとしおなのかもしれません。

"Hey Doc, thank you so much for your support.  I really appreciate it."

先日退院間際のある患者からこう声をかけられました。この患者さん、私がレジデントに言われる前に救急室まで足を運び問診・診察を行い、そのまま入院中もずっと経過を見ていた方。検査で意外な疾患も見つかるなど対応に苦慮し、エビデンスの確立していない検査を他科医師に怒られながらも電話で依頼するなど、私にとっては非常に印象深い方でした。私が医師の卵として、はじめて自立して診た患者とも言えるでしょう。

"You know, I'm not a Doc yet.  But it was my great pleasure to see you - I learned so much from you.  I assume you had a hard time here, but I am glad that you are finally going home."

"No, Doc.  You are the Doc.  Thank you for everything."

ボストンに来てはじめて、すっと肩の荷が下りた瞬間でした。

2週間の脳梗塞ユニットを終え、来週からは一般神経疾患・てんかんユニットへ。休日はじっくりとテキストに漬かり、また月曜日から教科書で膨れ上がった白衣を身にまとい、病院へと足を運びます。

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世界一の病院が集まる街、ボストン。アメリカの歴史を一手に背負うこの街で感じるのは、異なるプロフェッションの相互作用による螺旋的な発展です。ひとたびカンファレンスとあれば、周辺の病院の医師はもちろん、公衆衛生大学院やハーバード大学からエキスパートが集まり、活発な議論を展開します。ヘーゲルの「止揚」がまさにふさわしいこうした光景に幾度となく出会ったことは、ジュネーブでの日々と同じく、私をこの街にも戻りたいと決意させるには十分すぎる体験でした。

予も、いづれの年よりか、片雲の風に誘はれて、漂泊の思ひやまず・・・

誰かに出会うたびに名前の発音指導をしてきた2ヶ月間も、今や最終楽章の譜をめくるときが来たようです。思いがけない出会いに数多く恵まれた6週間。これまで以上にひとりひとりとの巡りあわせを大切にし、あと2週間を駆け抜けます。

キャリアについて語るときにアメリカ人の語ること

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(http://www.prlog.org/10390363-engeye-speaks-on-improving-healthcare-in-africa.html)

「考えてみてほしいんだ。あなたは今ウガンダのさびれたクリニックにいる。そこに、こんな赤ちゃんがやってきた。これは僕が実際に体験した症例なのだけれどね・・・」

現在実習しているボストン小児病院（Children's Hospital Boston）に限らず、アメリカではMorning Reportと呼ばれるレジデント・学生向けの症例検討が毎朝のように行われます。ここではレジデントやフェローが興味深い症例を持ち寄り、最新の知見も含めて知識を共有します。学生にとっては臨床の現場で重要な事柄を整理する機会であり、レジデントにとっては教育を実践するまたとない機会となっているようです。

冒頭はそのMorning Reportでの一幕。早朝でぼんやりとした頭は、突然アフリカはウガンダへと旅立つこととなりました。

こちらに来て実感するのは、何より多様性です。Morning Reportは日本ではアメリカほど多く実践されていないようですが、仮にあったとしてウガンダの赤ちゃんの症例検討を行うことは、おそらく考えにくいでしょう。そんな症例検討が、こちらでは当たり前のように行われています。症例検討のみならず、病棟は世界中からの患者さんとスタッフであふれています。レジデントやスタッフも、日本のように高校→医学部→研修医という単線のキャリアはあり得ません。

今回の症例検討を担当してくれたのは、Brigham and Women's Hospital (BWH) の内科レジデントでした。BWHは内科のサブスペシャリティとしてGlobal Health Equityを選択することができます。これはMPHの学位と途上国での医療も実践できる内科プログラムで、例年数人が採用されているようです。このレジデントのプロフィールがとにかく驚きの連続です。

たとえばDr Wroe。学部卒業後にタンザニアに一年ほど滞在し結核とHIVの臨床研究をし、医学校進学後も半年間ルワンダに滞在しています。Dr Maruは在学中にNyaya Healthというネパールでの医療支援機関を設立。今回の症例報告をしてくれたDr Newmanは、実は医学校在学中に1年間ウガンダでマラリア・HIV対策に従事していました。学部で医学以外の分野を専攻し、医学部では休学して経験を積み、実に高校卒業後10年以上もかけて医学校を卒業しています。その間も学業は怠らず、全米トップクラスのBWHでの内科レジデントとして活躍しています。実際、今回のMorning Reportも最新の大規模臨床データを交えており、途上国のみならず院内でも役に立つレクチャーでした。

「休学のすすめ」とは尊敬してやまない黒川先生のお言葉ですが、実際にこういった方々を目の当たりにすることは、自分の考えてきたキャリアパスを見直すよい機会となります。帰国後のマッチングが最大の懸念のひとつでしたが、ボストンでの先生方の活躍を目にし、ふたたび悩むことになりそうです。

Why Harvard?

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あっという間に、出発まであと1週間を切りました。先日は派遣証書授与式があり、改めてもうすぐボストンなんだと実感しています。わくわくとどきどきが見事に混ざった、不思議な気分です。

医科歯科に入った理由が「ハーバード」という人、少なくないのではと思います。あるいは海外留学を目標に、という方も多いのかな、と。でもそれだけじゃまずいかも――そんなご挨拶を、医学部長のY先生の前でさせていただきました（めちゃくちゃ噛みながら）。後輩の皆さんに、少しでも参考になれば。

いよいよボストンへ――行ってきます。

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本日は皆様のご臨席の下、このように派遣証書授与式を催していただき、派遣学生一同心より御礼申し上げます。また只今Y医学部長より告辞のお言葉を賜りましたことに、重ねて御礼申し上げます。

　学内選抜からの半年間は、瞬く間に過ぎて行きました。その中で世界標準の医学をご指導くださったT先生、M先生、共に議論を重ねてきた派遣学生の皆さん、私たちに学びの機会を与えてくださった全ての皆様に、心から感謝申し上げます。

　新しい春を迎え、ボストンへの派遣を目前に控え、私たち一人ひとりの胸中には、さまざまな想いが交錯していることと思います。

　五年前の春、私はハーバードに行きたくて、東京医科歯科大学を受験しました。医師と外交官の間で最後まで進路に悩んだ私にとって、世界に目を向けるこの大学は最も魅力的な選択肢でした。誰よりも勉強して海外に羽ばたこう――そう思っていました。

　実際に勉強してみると、医学はそう甘くはありませんでした。何より、肉眼解剖学を「マクロ」解剖学と称することからして、私は強い違和感を覚えました。教養課程で国際学生会議に参加し、毎年世界二十の国から集まる大学院生と国際関係論や外交問題を議論してきた私にとって、マクロとは地球規模の視点であり、ミクロとは一個人の視点に他なりませんでした。そんな私に、医学は地道に遺伝子から一個体までを吟味することを求め、「ハーバード」を目標にしていた私はそれに一カ月と耐えられず、一時は大学を辞めることさえ決意しました。

　私の離れかけた心を医学に引き戻したのは、一年前の大震災でした。あの日東北出身の私は、何人かの親類と知人を濁流にさらわれました。何もせずにいることに我慢できなかった私は、震災後一か月で現地に入りました。

　そこで痛感したのは、自らの無力さでした。眼前に広がる光景を受け入れられず、急性ストレス障害の住民を目の当たりにし返す言葉がなく、同行した医師の問診票を書くことすらままなりませんでした。無力感に苛まれ肩を落としていると、その医師は私にこう語りかけました。「臨床より大きなことをしたいなら、まずは現場の声なき声を見て、聞いて、感じる術を身につけなさい。全てはそこからです。」

　もっと成長しなくてはいけない――そう強く感じた瞬間でした。人々が直面する課題を発見し、その解決に貢献できるようになりたい。そのためにも全米最高峰と名高いハーバード医学校の教育を体験し、自らの成長に繋げたい。五年間の紆余曲折を経て、ハーバード医学校派遣プログラムへの応募を改めて決意しました。ここに揃った派遣学生の友人たちは、私がかつて投げ出した地道な作業に真摯に取り組んできた者ばかりです。選抜後の半年間、私は彼らに少しでも追い付こうと必死でした。週末返上で教科書を読み、論文を漁りました。こうして優秀な同級生と熱心な先生方に囲まれ、この日を迎えられたことに、今は感謝の気持ちでいっぱいです。

　激しい競争の街ボストンへ旅立つにあたり、過去を美化していつまでも思いを巡らせることは許されません。ですが、私はこれからの二か月間を――少しだけ――楽観視しています。私がこの五年間で得た学びは、真の使命感と興味関心のみが時の試練に耐え得るというゆるぎない事実でした。この気付きは私に、ひとりのプロフェッショナルとしての責任感と、それを果たすための方法論を授けてくれたように思います。この姿勢を貫くことは、私たちと、私たちが生きる世界の将来を切り開くでしょう。世界のどこが舞台であれ、それは志同じくする者のネットワークとして実を結ぶでしょう。そのネットワークは、個の力を超えた大きな課題の解決に、必ずや寄与するはずです。

　最後になりましたが、改めて私たちをご支援下さった全ての方々に心から御礼申し上げます。そして、全米最高峰の医学校で過ごす二か月間を、学ぶことの喜びに溢れた有意義なものにすることを誓い、ここに学生代表の挨拶とさせていただきます。

What brought you here today?

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Harvard Medical School派遣予定学生のブログへようこそ！派遣までの半年間は、日々の勉強会の様子、学習の仕方を発信していきます。

現在は週に2回問診の練習をしています。週に1度、学生が医者・患者役となり問診を録画します。それを録画直後に学生同士で省察し、数日後に先生方を交えて臨床推論の観点からも深く洞察します。今日は後輩が読んでいるであろうことを念頭に、私たちが今学習している「臨床推論（clinical reasoning）」について簡単に紹介します。

たとえば今日の症例は「胸痛（chest pain）」。

What brought you here today?（本日はどうされましたか？）

My chest hurts.（胸が痛いんです）

まずは患者さんの訴えに対して、必要事項を聞いていきます。痛みの性状、経過、随伴症状にはじまり、家族の話、生活の話など、ある程度はルーチンで聞くべき事項が決まっています。必要に応じてメモも取りますが、全て書いていては話をしっかりと聞くことができないため、最低限にとどめます。私自身は以下に示す経過表を描くのが好きです。

そして、ここからが頭の使いどころ。

話を聞きながら考えられる疾患をリストアップし、可能性の高い順番にソートしていきます。（話を聞きながら、なので結構大変です！）

たとえば今回の症例であれば、58歳男性・胸骨直下の1か月前からのsqeezingな痛み・痛みの強さは7-8/10・労作時に増悪・安静時痛み無し・下顎にも痛みが放散・肩への痛み無し、といった情報から、まずは危険な疾患（"5 killers": Myocardial infarction; Pulmonary embolism; Aortic dissection; Spontaneous pneumothorax; Esophageal rupture）の可能性を吟味（目の前で死なれては大変！）、それがなさそうとわかれば最もあり得そうな

1. Stable angina（安定型狭心症）
2. GERD（逆流性食道炎）
3. Musculoskeletal disorders（筋骨格系の疾患）

の可能性を検討していきます。今回は幸い狭心症の典型的な症例で、比較的すぐに診断にたどり着くことができました。

このように、症状から考えられる疾患をしぼって診断に至る過程を「臨床推論（clinical reasoning）」と呼びます。これがまさに今私たちが学習していることです。

臨床推論を学習する私たちの最大の課題は

1. 考えられる疾患のリストを網羅的に挙げること
2. 診断に結びつく焦点を絞った質問（focused questions）をすること

です。一口に「胸痛」といっても、筋骨格なのか、肺なのか、心臓なのか、消化器なのか…可能性は数多くあります。それを網羅的に挙げて、いかに鑑別をしぼっていくか、がまさに腕の見せ所なのです。これからエビデンスに基づいた臨床推論の実践を目標に、練習と省察、自己学習を繰り返していきます。

ちなみに自己学習に私たちが使っているのは、以下の教科書です。自学自習に優れた教科書なので、ここで一度紹介しておきます。

• Stern S et al. Symptoms to Diagnosis: an Evidence-Based Guide Second Edition. McGrawHill 2010.（http://amzn.to/ppzu0Q）

• Tierney L et al. The Patient History: Evidence-Based Approach. McGrawHill 2004.（http://amzn.to/nAlBKQ）

臨床推論なんて聞いたことがない！のであればこちらもお勧めです。

• 野口善令、福原俊一『誰も教えてくれなかった診断学―患者の言葉から診断仮説をどう作るか』医学書院、2008．（http://amzn.to/nNfe9a）

今日のセッションでは録画後、話し方、質問の仕方から言葉の選び方まで学生間でフィードバックを行い、有意義な議論となりました。やはり効果的な学習には信頼できる仲間と優れた先生方が不可欠――今日はメンバーの深い洞察、お互いの成長のための積極的なコミットメントを改めて目の当たりにし、初回セッションながら今後が楽しみになりました。