Lower back pain

Tweet

はじめまして。野口侑真です。
HMSのセッションの２回目。この日は前回派遣学生の山本さんと松本さんが忙しい実習の合間を縫っていらっしゃって、議論に参加してくださいました！

今回は私が患者役となってシナリオを作り、その上で医者役の野田くんがHistory takingをし、得た情報からグループの皆で鑑別診断をしてもらいました。
主訴は「背部痛」です。患者さんの病気の原因はどこにあるのでしょうか？
前回純一くんがまとめてくれたLOCATESに基づいてここにその症例を記すので、知識のある人はすこし推理してみてください。


45 y.o. male
170cm, 60kg
BP 134/72mmHg, HR 76/min, BT 36.8℃, RR 20/min
※ y.o. ...year-old (年齢)
BP...Blood Pressure (血圧)
    HR...Heart Rate (心拍数)
    RR...Respiratory Rate (呼吸回数)

L: Location of the symptoms (痛みの来る場所)
背中の左下から生じている。痛みは左側腹部にも広がっている。

O: Other symptoms (随伴症状)
今朝から痛みにともなって吐き気を感じている。
トイレに行くと、尿が褐色になっていることに気づいた。

１ヶ月前からは右膝の関節痛、皮膚のかゆみも続いている。
関節痛には市販の抗炎症剤（Loxoprofen）を使用している。
また、この頃から疲れやすくなったことを自覚しており、同僚からは
最近些細なことでいらいらすることが多くなったと指摘されている。

C: Characteristic of the symptom (How do you feel pain?)
鋭い痛み

A: Alleviating Factors (When do you feel better? )
     Aggravating Factors ( When about the things that makes you worse?)
身体を動かしても痛みはあまり変わらず、つねにほぼ一定

T: Time of symptom (Duration, Frequency, etc..)
昨日も同様の痛みを感じたが、１時間ほどで軽快。この時腹痛なし。
本人はこれで一度安心したが、今日の朝になって痛みが再発。

E: Environment where symptoms occur
思い当たる特別なことはなく、突然痛くなった。

S: Severity of pain
背部痛： 8/10 吐き気: 4/10 関節痛: 5/10


さて、症状が色々とあってややこしいですね。
まず大事になるのは主訴。今回の患者は背中の痛みを訴えているので、下部背部痛を引き起こsす疾患について考えてみることにします。

・尿管結石

・膵炎
・胆嚢炎
・胃/十二指腸潰瘍

・椎間板ヘルニア
・腫瘍の椎骨転移
・骨粗鬆症による椎体圧迫骨折
・腎梗塞　etc...

まず可能性のあるものを取り敢えず挙げていき、その上で今回の症例と矛盾する点を探していきます。膵炎であれば食後に起こることが多いのですが、今回はそういったエピソードがないので可能性が低くなるかな・・・という具合。

一つ一つ吟味していき、議論の結果軽快・再発する突然の痛み、腹部への放散痛、吐き気から、尿管結石が一番可能性が高いのではないか、という結論に至ります。

診断：尿管結石


このとき、「それなら結石を取れば万事解決！」と考えるかどうかが問題。他にも関節痛や皮膚のかゆみ、倦怠感など、尿管結石では説明のできていない症状が残っているからです。
この時点で「後ろに違う病気が隠れていて、尿管結石はそのサインの一つではないか・・・？」と考えることが出来るかどうかが分かれ道となります。

Discussionはそこへ話が進み、尿管結石の原因となるものは何だろうか、という問いに至ります。
結石の構成物となるものを挙げると

・シュウ酸カルシウム
・尿酸
・シスチン
・リン酸カルシウム

などが挙がります。今回の症例ではシュウ酸カルシウムがその原因だった、という情報が加わったことで、答えがまとまりました。

診断：副甲状腺機能亢進症


～症例解説～
副甲状腺とは、骨からカルシウムを運び出す作用があり、血中のカルシウム濃度を調節しています。今回はこの副甲状腺の機能が異常に高まったため、骨から次々とカルシウムが運びだされて骨がもろくなり、骨折をして関節痛を発症。血液に大量に流れたカルシウムは、尿中に排泄されるが、その過程で結石を作り、尿管結石を形成した。疲れやすい、いらいらする、かゆみなどの症状も副甲状腺機能亢進症によるもの。


今回のセッション内容に関しては以上です。
このように書くとどんなにすごい議論がかわされていたのだろうと想像するかもしれませんが、松本さん、山本さんのサポート無しにはここまで進んでいなかったと思います。

病気をカテゴリーで分類しておき、それぞれから今回の症状と合致する疾患を引き出してくる、という考え方をお二人とも当たり前のように行っていました。
先ほど列挙された疾患も、「〇〇系統での問題によるものだとしたら、何が考えられるか？」と行った具合に質問して下さって、議論が活性化しました。

これまで４年間の勉強は１つ１つの病気について理解を深める、というのが主でしたが、自分の病名が分かって来院する患者さんは（再診などでない限り）いません。
症状ごとに様々な病気を横断的に捉えることが現場では求められます。

これまで学んだ知識を整理して、使いやすく、なおかつすぐ引き出せるようにしておくことが今後の課題となりそう・・・と感じた一日でした。

※おまけ

系統別に疾患を考える上では、VINDICATEが参考になります。
V: Vascular 血管系
I: Infection　感染症
N: Neoplasm　良性/悪性新生物
D: Degenerative　変性疾患
I: Intoxication 中毒
C: Congenital　先天性
A: Auto-immune　自己免疫
T: Trauma　外傷
E: Endocrinopathy　内分泌

それぞれのカテゴリーごとで可能性のある疾患を挙げることで漏れが減ってきます。






野口侑真

What's the differential diagnosis?

Tweet

　こんにちは。高橋純一です。HMSへ向けてのセッションが始まり1週間が経ちました。
先日向川原君が紹介してくれたように、本セッションは学生が医者・患者役をし、問診をした
上で鑑別診断を洞察するというスタイルで行われております。
　ところで、「鑑別診断(differential diagnosis)」とは実際どのようなもので、どのようなProcessを経て行われるのでしょうか。今回の記事では、私が患者役を務めた「jaundice (黄疸)」を例として「鑑別診断」について紹介させていただきます。

　　☆ Case 62y.o, Male
　　　　最近黄疸を家族から指摘され、心配になり来院。

さて、ゴングが鳴りました。この患者の未来は医者であるあなたに掛っています。
鑑別診断を正確に行うためには、「必要な情報を適切に収集する」ことが肝要です。

まず、Open Questionを用いて、つまり症状について患者に自由に語らせることを目的として質問をします。

☆Open Questionを用いてHistory Taking をスタート！
この際、[LOCATES]を明らかにします。すなわち、以下の情報を患者から導きだします。

L: Location of the symptoms (Where is the pain? / Where is the color change, etc..)
O: Other symptoms (Do you have any other symptoms?)
C: Characteristic of the symptom (How do you feel pain?)
A: Alleviating Factors (When do you feel better? )
     Aggravating Factors ( When about the things that makes you worse?)
T: Time of symptom (Duration, Frequency, etc..)
E: Environment where symptoms occur
S: Severity of pain  ( Can you rate the rate of the pain  with a scale of ten, one being little pain and ten being worst pain?)

さて、患者が答えたことをまとめると以下のようになりました。
　・全身と目が黄色い。一か月前はそんなことなかったが、5日前に初めて指摘された。
　　　―急性発症か。
　・他の症状に「Walking 時の呼吸困難（3日前より）」がある。
　　　―「空気が足りない感じ」
　　　―「運動すると苦しくなり、休んでいると楽になる」

ここで、医者はいくつかの可能性を考え、このことを「鑑別を挙げる」と言います。

・黄疸→①肝臓障害　②溶血　③ミカン食べ過ぎた
・呼吸困難→①心疾患　②呼吸器疾患　③造血系疾患　④心因性

考えられるものを全てに対し検査をするわけにはいかず、可能性の高いものを絞り込んでいく作業を行います。そのために以下のProcessを行います。無数にある疾患から可能性の高いものを残しつつ、命取りになるような「見落とし」をしないように進めていきます。例えば本症例の原因が実は「肝臓がん」だった場合、見逃したら不幸が訪れます。だからと言って全員に肝臓がんを見つけるための検査（CT　MRI　生検など）をするのは「無駄な医療」になってしまいます。医者は正確な診断を効率よく行う必要があり、その能力こそ名医の条件の１つであります。

さて、実際にどのようなことを行うのでしょうか。以下説明をします。

①Focused Questionによる問診
　「各鑑別疾患の可能性を吟味する」ことを目的として質問をしていきます。
②患者のBackgroundの理解
　社会的背景や既往歴など、患者そのものに対する情報も非常に有用であり、診断の決め手となります。

本例では以下のような情報が得られました。
・尿の色に変わりはない（→黄疸の原因を絞り込む上で有用。直接Bil優位か、間接Bil優位か）
・過去に大きな外傷、輸血、病気などをしたことがない。（HBVやHCV感染のリスクは低い）
・刺青ない（HBV、HCVのリスク低い）
・ビールは1日１リットル（脂肪肝のリスク吟味）
・高血圧に対してα-methyldopaという薬を飲んでいる　
・黄疸になったことは今までない（Gilbert症候群など、黄疸が出る体質の人がいる）
・心疾患を疑わせる症状は少ない（浮腫なし、夜の呼吸困難なし、etc)
・ストレスはない（心因性の呼吸困難は可能性低いか）　
・最近熱や咳などはない
・アジア渡航歴ない（HAVなどの流行地）
　などなど。


さて、この患者はどのような病気をもっているのでしょうか。
①肝臓障害
・肝硬変/肝臓がん
　比較的急性発症の黄疸であること、HBV/HCV感染歴も考えにくいことなどから考えにくい
・急性肝炎
　先行感染がないこと、最近の海外渡航歴がないことなどより考えにくい

②溶血
・急性発症
・長年のα-Methyldopa服用
（自己免疫性溶血性貧血のリスクファクター。「自己免疫性溶血性貧血」とは、酸素を運ぶ赤血球が自分の免疫系に壊されて、体中に酸素を運べなくなって酸欠状態になってしまう疾患のこと。）

などなどの考察により、②の溶血性貧血が疑わしいと考えられます。ここで診察をしてみます。
結果は・・・
・瞼が蒼白（貧血を示唆）
・肝臓はあまり大きくなっていなそう（肝硬変、進行した肝がんなどは考えにくい）

②の可能性が高くなってきました。ここで初めてあなたは検査をします。
・血液検査
　　間接Bil↑（溶血に合致）　Hpt↓（溶血！）　赤血球↓（貧血！）
・腹部エコー
　　とくに肝臓に異変はない

問診の時点で肝臓の病気の可能性は低いと考えられ、また簡単に行えるエコー検査でも肝臓に病変はなかったので、わざわざMRIやCT撮る必要はありません。（問診による絞り込みが役効いた！！！）

このことから、「α-Methyldopa長期投与による自己免疫性溶血性貧血」との診断が下り、適切な治療を受けた後元気に退院して行きました。

以上が「黄疸」をテーマにした鑑別診断の一例です。鑑別診断能力を磨きあげることが我々医学生及び医師に求められていることの一つであるでしょう。この能力を切れ味のよいものに磨きあげていきたいと願う、週末の夜でした。

高橋純一



　

What brought you here today?

Tweet

Harvard Medical School派遣予定学生のブログへようこそ！派遣までの半年間は、日々の勉強会の様子、学習の仕方を発信していきます。

現在は週に2回問診の練習をしています。週に1度、学生が医者・患者役となり問診を録画します。それを録画直後に学生同士で省察し、数日後に先生方を交えて臨床推論の観点からも深く洞察します。今日は後輩が読んでいるであろうことを念頭に、私たちが今学習している「臨床推論（clinical reasoning）」について簡単に紹介します。

たとえば今日の症例は「胸痛（chest pain）」。

What brought you here today?（本日はどうされましたか？）

My chest hurts.（胸が痛いんです）

まずは患者さんの訴えに対して、必要事項を聞いていきます。痛みの性状、経過、随伴症状にはじまり、家族の話、生活の話など、ある程度はルーチンで聞くべき事項が決まっています。必要に応じてメモも取りますが、全て書いていては話をしっかりと聞くことができないため、最低限にとどめます。私自身は以下に示す経過表を描くのが好きです。

そして、ここからが頭の使いどころ。

話を聞きながら考えられる疾患をリストアップし、可能性の高い順番にソートしていきます。（話を聞きながら、なので結構大変です！）

たとえば今回の症例であれば、58歳男性・胸骨直下の1か月前からのsqeezingな痛み・痛みの強さは7-8/10・労作時に増悪・安静時痛み無し・下顎にも痛みが放散・肩への痛み無し、といった情報から、まずは危険な疾患（"5 killers": Myocardial infarction; Pulmonary embolism; Aortic dissection; Spontaneous pneumothorax; Esophageal rupture）の可能性を吟味（目の前で死なれては大変！）、それがなさそうとわかれば最もあり得そうな

1. Stable angina（安定型狭心症）
2. GERD（逆流性食道炎）
3. Musculoskeletal disorders（筋骨格系の疾患）

の可能性を検討していきます。今回は幸い狭心症の典型的な症例で、比較的すぐに診断にたどり着くことができました。

このように、症状から考えられる疾患をしぼって診断に至る過程を「臨床推論（clinical reasoning）」と呼びます。これがまさに今私たちが学習していることです。

臨床推論を学習する私たちの最大の課題は

1. 考えられる疾患のリストを網羅的に挙げること
2. 診断に結びつく焦点を絞った質問（focused questions）をすること

です。一口に「胸痛」といっても、筋骨格なのか、肺なのか、心臓なのか、消化器なのか…可能性は数多くあります。それを網羅的に挙げて、いかに鑑別をしぼっていくか、がまさに腕の見せ所なのです。これからエビデンスに基づいた臨床推論の実践を目標に、練習と省察、自己学習を繰り返していきます。

ちなみに自己学習に私たちが使っているのは、以下の教科書です。自学自習に優れた教科書なので、ここで一度紹介しておきます。

• Stern S et al. Symptoms to Diagnosis: an Evidence-Based Guide Second Edition. McGrawHill 2010.（http://amzn.to/ppzu0Q）

• Tierney L et al. The Patient History: Evidence-Based Approach. McGrawHill 2004.（http://amzn.to/nAlBKQ）

臨床推論なんて聞いたことがない！のであればこちらもお勧めです。

• 野口善令、福原俊一『誰も教えてくれなかった診断学―患者の言葉から診断仮説をどう作るか』医学書院、2008．（http://amzn.to/nNfe9a）

今日のセッションでは録画後、話し方、質問の仕方から言葉の選び方まで学生間でフィードバックを行い、有意義な議論となりました。やはり効果的な学習には信頼できる仲間と優れた先生方が不可欠――今日はメンバーの深い洞察、お互いの成長のための積極的なコミットメントを改めて目の当たりにし、初回セッションながら今後が楽しみになりました。